Traitement de la pancréatite chronique : prise en charge et options

Une hospitalisation est indiquée pour tout épisode d’aggravation de la pancréatite chronique en raison du risque pour la vie du patient. Pendant l’hospitalisation, des consultations complémentaires sont réalisées, un contrôle régulier de l’état du patient est assuré, des examens biologiques et instrumentaux sont effectués, ainsi que le traitement adapté.

La guérison repose sur un ensemble de mesures thérapeutiques : une diététique spécifique associée à une pharmacothérapie appropriée. Le traitement de la pancréatite chronique est construit en fonction de plusieurs critères :

• le syndrome clinique dominant ;
• les stades d’évolution de la pancréatite chronique ;
• l’étiologie de la maladie.

Traitement conventionnel

Diétothérapie

Dans le traitement de la pancréatite chronique, l’alimentation vise à réduire la stimulation de la sécrétion pancréatique. Parmi les aliments dont la consommation doit être limitée figurent : les graisses (surtout après cuisson), les aliments acides et certains produits laitiers. Si l’exacerbation n’est pas grave, les portions sont réduites et le régime privilégie les glucides tout en diminuant l’apport en protéines et en lipides.

Les glucides nécessitent moins d’enzymes pancréatiques que les aliments riches en graisses et en protéines ; toutefois, en cas d’insuffisance endocrinienne, il faut éviter les glucides rapides qui peuvent favoriser des hypoglycémies. Le régime peut être élargi progressivement, en excluant les aliments durs, acides et les graisses animales.

Lors d’une poussée sévère accompagnée d’une forte enzymeémie, on privilégie non pas des remèdes populaires mais un jeûne thérapeutique de quelques jours ou, si besoin, une nutrition entérale par sonde. Celle-ci réduit la stimulation de la sécrétion pancréatique et normalise le transit intestinal, tout en apportant les nutriments nécessaires.

Du point de vue hydrique, on recommande des eaux minérales non gazeuses, de préférence légèrement alcalines, des décoctions d’églantier et du thé de faible concentration. Certains mélanges d’infusions peuvent être proposés par des phytothérapeutes, mais toujours après avis médical. Le volume de liquides recommandé est de 1 à 1,5 litre par jour, réparti en prises fréquentes (0,2 l, 5–6 fois/jour).

À partir du troisième jour du régime, l’apport devrait contenir au moins 30 % de protéines d’origine animale. Les aliments doivent être chimiquement, mécaniquement et thermiquement peu agressifs. Sont exclus l’alcool, les conserves, les aliments acides et piquants, ainsi que les produits provoquant des fermentations intestinales. Sont proscrits également les plats frits, gras, fumés, les pâtisseries et produits très riches en fibres brutes, les légumes et fruits crus à fibres grossières, ainsi que les bouillons concentrés et les épices.

L’alimentation est fractionnée : environ 300 g par prise, cinq fois par jour. Les plats doivent être bouillis ou cuits à la vapeur, de consistance plutôt liquide ou mucilagineuse, et inclure des viandes et poissons maigres, des céréales, des œufs de poule ou de caille durs ou pochés, ainsi que des pommes au four. Le régime ne guérit pas à lui seul mais facilite le contrôle de la maladie.

Thérapeutique médicamenteuse

Les choix thérapeutiques dans la pancréatite chronique (médicaments, modalités) relèvent exclusivement du médecin traitant. En pratique, la pharmacologie est modulée selon la dynamique de la maladie et adaptée à chaque patient. Les axes principaux sont :

• le contrôle de la douleur ;
• la thérapie de substitution enzymatique ;
• la restauration du flux biliaire et du drainage des sécrétions pancréatiques ;
• l’antibiothérapie lorsque nécessaire.

Le soulagement de la douleur en phase aiguë se fait par voies intraveineuses en milieu hospitalier. Ensuite, les traitements peuvent être administrés par voie entérale lorsque l’état le permet. Les antalgiques sont poursuivis, parfois à doses réduites, jusqu’à la disparition des crises aiguës. Pour prévenir les récidives, des médicaments destinés à diminuer la pression dans les canaux pancréatiques peuvent être prescrits. Outre les analgésiques, des antispasmodiques et des anticholinergiques peuvent être utilisés selon les besoins, parfois sous forme de suppositoires. En cas de douleurs rebelles, des opioïdes peuvent être nécessaires, toujours sous surveillance médicale.

Une fois la douleur contrôlée, on prescrit des préparations enzymatiques substitutives, souvent des formulations combinées (par ex. préparations pancréatiques comme Créon ou équivalents). La durée de cette substitution est individualisée et dépend du suivi biologique, notamment de la mesure de l’élastase fécale.

Dans de nombreux cas chroniques, la prise d’enzymes pancréatiques devient une thérapie à long terme voire permanente. Il est important d’éviter les médicaments qui stimulent fortement la sécrétion de sécrétine ou de cholécystokinine.

La restauration de l’excrétion biliaire et du drainage pancréatique constitue un autre volet du traitement. En cas d’inflammation des voies biliaires ou d’obstruction, des antibiotiques biliotropes sont choisis selon le spectre microbien identifié. Les cures sont souvent courtes (quelques jours) et on peut alterner les molécules entre les cycles pour limiter l’apparition de résistances, en adaptant les choix au profil bactériologique du patient.

En présence d’infections résistantes (par ex. tuberculose ou germes insensibles), le traitement standard peut échouer et il faudra cibler au préalable la flore résistante.

Dans les formes prolongées d’exacerbation, on observe fréquemment des perturbations immunitaires et lymphocytaires.

Ces dernières années, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été de plus en plus employés pour leurs effets anti-inflammatoires et antalgiques marqués, mais toujours en association avec d’autres traitements prescrits par le gastro-entérologue.

Exigences de la prise en charge hospitalière

Pendant l’hospitalisation, la prise en charge porte non seulement sur la pancréatite chronique, mais aussi sur la prévention et le traitement de ses complications. La durée d’un séjour standard, en l’absence de complications, peut être d’environ un mois. Un suivi en ambulatoire (dépistage et bilan) est recommandé tous les six mois. Après la sortie, une thérapeutique d’entretien est instaurée pour prévenir les récidives. Si l’alimentation est correctement respectée, les doses d’enzymes substitutives peuvent être réduites, sinon elles peuvent être augmentées.

Statistiquement, dans environ 20 % des cas, le traitement conservateur ne suffit pas. Dans ces situations ou devant certaines autres indications, une intervention chirurgicale est indiquée. Exemples d’indications opératoires :

• cholécystite associée à une lithiase biliaire ;
• lésions nécrotiques du pancréas ;
• douleur intraitable par voies médicamenteuses ;
• présence de kystes ou d’abcès pancréatiques ;
• hémorragie interne ;
• suspicion ou présence d’une tumeur pancréatique ;
• existence de fistules pancréatiques.

Traitements complémentaires et remèdes populaires

La médecine traditionnelle ne constitue pas une panacée. Les remèdes à base de plantes peuvent être envisagés uniquement en tant que thérapies complémentaires et uniquement après accord du médecin traitant, afin d’éviter d’aggraver l’évolution de la maladie.

En cas d’exacerbation manifeste, il est dangereux de se fier exclusivement à des recettes « de grand-mère ». Le retard de la prise en charge médicale peut conduire à des complications graves. Les plantes médicinales ne doivent être employées que pendant les périodes de rémission et sous supervision médicale.

Parmi les préparations parfois utilisées en complément figurent des tisanes et décoctions (par exemple des mélanges traditionnels, infusions de fenouil, aubépine, églantier, ou décoctions de bardane). Certains extraits ou jus (pommes de terre, chou) sont parfois cités dans la tradition populaire.

Les posologies sont importantes et doivent respecter les recommandations d’un professionnel de santé : un dosage inapproprié peut être inefficace ou au contraire aggraver l’état ou provoquer des effets indésirables. Ne pratiquez pas d’automédication et confiez le suivi de la pancréatite chronique à un gastro-entérologue.

Questions fréquemment posées (FAQ)