Arthroplastie de la hanche : indications, techniques et rééducation

L’arthroplastie articulaire désigne une intervention chirurgicale consistant à remplacer une articulation détruite par la maladie par une prothèse artificielle appelée endoprothèse. Grâce à l’arthroplastie, on restaure l’amplitude des mouvements anatomico-physiologiques, la douleur disparaît et la qualité de vie des patients s’améliore nettement.

La prothèse totale de hanche est aujourd’hui une méthode de traitement efficace de la dysfonction articulaire, la hanche étant l’articulation pour laquelle la prothèse est le plus fréquemment posée.

Indications à l’arthroplastie

Les signes principaux orientant vers une arthroplastie sont la raideur et la limitation de l’amplitude articulaire de la hanche, un syndrome douloureux intense persistant et s’aggravant à l’effort, ainsi que des lésions mécaniques de l’articulation. Selon le tableau clinique, une hémiprothèse (endoprothèse unipolaire) ou une arthroplastie en urgence (« cito ») peut être recommandée à la place d’une prothèse totale.

Un certain nombre d’affections peuvent altérer l’intégrité anatomique de l’articulation et justifier une intervention.

Parmi les indications à la mise en place d’un implant figurent les tumeurs, la nécrose de la tête fémorale, la dysplasie et les luxations congénitales. De plus, les pathologies suivantes constituent des motifs fréquents d’arthroplastie :

• arthrite d’origine rhumatoïde ;
• polyarthrites de même étiologie ;
• tumeurs de la tête fémorale et de l’articulation ;
• spondylarthrite ankylosante (maladie de Bechterew) ;
• fractures du col du fémur ;
• arthroses déformantes de stade III–IV.

Si une indication opératoire est retenue, un bilan global est nécessaire afin de rechercher d’éventuelles contre-indications à la chirurgie et il convient de s’entretenir avec le chirurgien orthopédiste qui réalisera l’intervention.

Contre-indications à l’opération

La contre-indication principale s’instaure lorsque le risque lié à l’opération dépasse le bénéfice attendu. Ainsi, l’arthroplastie peut être refusée en cas de :

• affections infectieuses actives ou foyers purulents ;
• infarctus du myocarde récent ;
• accident vasculaire cérébral récent ;
• thrombophlébite des membres inférieurs.

Types de prothèses de la hanche

La prothèse se compose généralement de deux parties principales : la tige (implantée dans le fémur) et la tête. La tige est introduite dans la cavité médullaire fémorale et y est solidement fixée, tandis que la tête et la cupule (composante acétabulaire) sont positionnées dans la cavité cotyloïdienne du bassin. Une mise en place précise et une fixation correcte permettent à l’articulation artificielle de supporter des charges et de restituer une liberté de mouvement proche de la normale.

Différents modèles de prothèses existent sur le marché, avec des configurations et des matériaux variés. Chaque modèle présente des avantages et des inconvénients ainsi que des profils de complications propres; il n’existe pas de modèle universel idéal. Le choix dépend des caractéristiques individuelles du patient.

La cupule acétabulaire est constituée de deux éléments : la coquille et l’insert. Les matériaux de la coquille incluent le titane médical, tandis que l’insert peut être métallique, céramique ou en plastique (polyéthylène).

La tige fémorale est généralement en titane médical ou en alliage cobalt-chrome, souvent revêtue d’un traitement de surface favorisant l’ostéo-intégration et la fixation dans l’os.

Sur la tige est emmanchée la tête, qui selon les modèles peut être métallique ou céramique. On réalise ainsi des couples de frottement tels que céramique-céramique, céramique-polyéthylène ou métal-métal. Le choix tient compte de la résistance à l’usure des couples et de la réaction aux charges; longtemps la céramique-céramique fut considérée comme optimale en raison de l’excellente résistance à l’usure et de l’inertie biologique de la céramique.

Cependant, la céramique présente un risque de fragilité mécanique et, en cas de fracture, des fragments peuvent être difficiles à extraire lors d’une reprise chirurgicale. De ce fait, de nombreux chirurgiens privilégient désormais des couples céramique-polyéthylène ou métal-polyéthylène offrant de bonnes performances globales.

Modalités de fixation des implants

Il existe plusieurs techniques d’implantation, y compris des techniques adaptées aux poses en urgence.

Implants cimentés

Les implants cimentés sont fixés dans la cavité osseuse à l’aide d’un ciment orthopédique, généralement un ciment méthacrylat. Le ciment est préparé en bloc opératoire et assure une fixation immédiate et fiable de l’implant.

Implants non cimentés

Les implants non cimentés sont conçus pour être insérés sans ciment ; ils sont maintenus mécaniquement et disposent d’un revêtement favorisant l’ostéo-intégration. Les surfaces sont traitées avec des matériaux proches de la structure osseuse, tels que l’hydroxyapatite ou des alliages titane spécifiques, afin de favoriser la croissance osseuse autour de l’implant.

Choix du type de fixation

Le choix entre cimenté et non cimenté dépend souvent de la qualité osseuse, des caractéristiques anatomiques du canal médullaire et de l’âge du patient. Ainsi, chez des patients plus âgés on privilégie fréquemment les implants cimentés, tandis que chez les sujets jeunes on oriente vers des implants non cimentés en vue d’une durée de vie prothétique plus longue et d’un remplacement éventuel plus aisé.

La durée de vie estimée d’une prothèse varie habituellement entre 20 et 30 ans, ce qui conduit les chirurgiens à individualiser le choix en fonction du profil de chaque patient.

Le chirurgien s’appuie sur l’imagerie radiologique et sur une densitométrie osseuse pour sélectionner la modalité de fixation. En cours d’intervention, lors d’un geste de révision, le choix du type d’implant peut évoluer en fonction de l’état réel de l’os observé par le chirurgien. Les critères principaux orientant le choix et visant à minimiser les complications sont :

• l’âge du patient ;
• le mode de vie ;
• la profession ;
• les antécédents allergiques ;
• la cause de la dégradation articulaire.

Préparation et déroulement de l’intervention

Avant l’arthroplastie, un bilan complet est réalisé et une échographie des veines des membres inférieurs est parfois demandée pour rechercher des thromboses latentes.

L’intervention se fait sous anesthésie rachidienne (spinale) ou péridurale. La durée opératoire varie selon l’état du patient et la complexité de la déformation, de 45 minutes à 2–3 heures.

Pour l’introduction de la tige fémorale, le canal médullaire est préparé à l’aide de fraises spéciales calibrées, puis la tige est emboîtée ou impactée. Cette fixation permet une mise en charge précoce.

La pose de la cupule acétabulaire se réalise soit par vissage (coquille auto-vissée) soit par pression (cupule impactée). La cupule impactée est généralement un peu plus large que la cavité acétabulaire afin d’assurer une fixation stable.

Complications possibles

Parmi les complications liées à la pose d’une endoprothèse, la luxation de la tête prothétique est fréquente. On observe une relation : plus le diamètre de la tête est grand, moindre est le risque de luxation.

Les complications opératoires incluent :

• formation de thromboses susceptibles d’entraîner une thrombo-embolie ;
• ostéomyélite ;
• infection de la cicatrice opératoire ;
• fracture ou fissuration du fémur lors de l’implantation ou en post-opératoire immédiat (situation fréquente lors de reprises) ;
• cicatrisation hypertrophique entraînant une perte de mobilité ;
• défaillance de la fixation prothétique.

Mesures de rééducation

Après un remplacement prothétique de la hanche, les premières mobilisations sont possibles dès 12 heures. Dans les 24 heures, le patient peut se mettre en position assise et réaliser des exercices simples de rééducation (flexion et extension du membre inférieur). Au bout de 2–3 jours, la marche sur de courtes distances avec des béquilles est autorisée. Les fils sont en général retirés au 12e–15e jour, puis le patient poursuit la rééducation à domicile ou en centre selon les indications du chirurgien. Pour prévenir la thrombo-embolie, il est recommandé de comprimer les membres inférieurs par bandages élastiques ou d’utiliser des bas de contention spécifiques.

Au cours du premier à deuxième mois, une capsule fibreuse solide se forme autour de l’implant et limite le risque de luxation. Ainsi, pendant la période postopératoire on déconseille les positions à risque : s’accroupir, croiser les jambes en position couchée sur le dos, tourner le pied opéré vers l’intérieur. Ces restrictions sont levées progressivement au fil de la convalescence. La marche en charge complète sur la hanche opérée est généralement autorisée après environ 2 mois. Les activités de port de charges lourdes, les sports de contact, la course et les sauts restent déconseillés. En revanche, la natation, le vélo et les activités physiques douces sont encouragées.

Au bout de 8–10 semaines, un bilan radiographique est souvent réalisé afin d’évaluer la position de l’implant et d’envisager le passage à une mise en charge complète ainsi que la prescription éventuelle de médicaments favorisant le remodelage osseux.

La durée générale de la rééducation, tenant compte des complications possibles et de la complexité de l’intervention, est de l’ordre de 3–4 mois, après quoi le patient retrouve progressivement une vie proche de la normale.

Conclusion

La révision prothétique de la hanche constitue parfois la seule solution pour restaurer totalement la fonction articulaire. La douleur disparaît et la fonction de la hanche se rétablit, ce qui améliore significativement la qualité de vie des patients.

Il convient de souligner que près de 96–97 % des arthroplasties de la hanche se déroulent avec succès et sans complications majeures, ce qui constitue un gage de fiabilité de cette intervention.

Questions fréquemment posées (FAQ)