Bloc nerveux : types, indications et précautions

Le bloc est une variante d’injection utilisée pour les pathologies rachidiennes. L’injection est réalisée au niveau du foyer d’atteinte nerveuse afin d’atténuer ou d’éliminer totalement le syndrome douloureux.

Le principe de la blockade repose sur l’interruption temporaire d’un ou plusieurs maillons réfléchis de l’arc musculaire douloureux. Les praticiens l’emploient pour traiter certaines affections et pour préciser un diagnostic. Une infiltration sélective est utile lorsque des signes neurologiques ne sont pas confirmés par l’imagerie (scanner, IRM).

Dans la prise en charge des affections rachidiennes, l’élimination de la douleur est l’un des facteurs les plus importants, et le bloc des racines nerveuses contribue grandement à cet objectif.

Pour l’anesthésie locale d’un nerf on injecte un produit bloquant les nocicepteurs dans la zone anatomique douloureuse. Afin d’augmenter l’efficacité de l’anesthésie, on associe souvent des corticoïdes qui réduisent l’inflammation et le désagrément local. Cette thérapie est indiquée lorsque le traitement médicamenteux simple et la physiothérapie se sont révélés insuffisants.

Le bloc est recommandé et utilisé pour le traitement des névrites, des radiculites et des myosites. Les infiltrations soulagent non seulement la douleur mais contribuent aussi partiellement à la restauration des fonctions neurotrophiques.

Types de blocs les plus courants

Bloc paravertébral

Le bloc paravertébral est réalisé après désinfection du site par de l’alcool ou une solution d’iode. Des injections superficielles sont effectuées à quatre points (à droite et à gauche des processus épineux). Ensuite, en l’une des zones anesthésiées, une aiguille plus épaisse (environ 10 cm) est utilisée pour injecter de la lidocaïne éventuellement associée à des corticostéroïdes.

L’aiguille est introduite progressivement jusqu’à sa pleine longueur ; le volume injecté ne doit pas dépasser la dose unique autorisée. Les blocs paravertébraux sont employés en association avec d’autres méthodes dans le traitement du rachis lombaire.

Par cette voie, la solution anesthésique est déposée dans les structures ligamentaires et musculaires, ce qui est particulièrement utile pour diverses formes cliniques d’ostéochondrose.

Bloc facettaire

Le bloc articulaire des facettes (bloc facettaire) est réalisé par ponction de la région lombaire ; l’articulation est choisie selon l’orientation des facettes. Lors d’une ponction frontale, l’injection se fait le long de la ligne des processus épineux et l’aiguille est introduite jusqu’à la structure osseuse. Pour accéder à la cavité articulaire, l’alignement entre l’articulation et l’aiguille doit être respecté ; on observe alors une contraction réflexe des fibres musculaires.

Pour éviter cette contraction, une anesthésie locale est réalisée tout au long du trajet de l’aiguille jusqu’à la capsule articulaire. Une fois la position atteinte, on vérifie l’éventuelle évacuation d’un liquide articulaire. On utilise des aiguilles d’au moins 12 cm pour ce type de geste.

Les blocs intra-articulaires sont indiqués dans le cadre du spondyloarthrose lombaire clinique. Un cycle thérapeutique comprend généralement 3 à 4 injections espacées de 5 à 7 jours.

Bloc des branches postérieures des nerfs rachidiens

Le bloc des branches postérieures des nerfs rachidiens est réalisé après antisepsie complète de la zone. L’injection se fait sous un angle de 15 à 20 degrés jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille bute contre la base du processus transverse et les ligaments intertransversaires.

Ce type de bloc permet de bloquer les branches médianes et latérales du nerf rachidien. Les blocs des branches postérieures sont employés pour le diagnostic du syndrome douloureux lié aux atteintes de l’appareil ostéo-articulaire et ligamentaire, et pour détendre les muscles en association avec d’autres méthodes conservatrices.

Ce geste comporte un risque d’introduction incorrecte de l’aiguille pouvant provoquer des paresthésies du nerf rachidien.

Bloc épidural

Le bloc épidural est utilisé pour l’analgésie des structures sacrées et coccygiennes. L’injection se fait avec une aiguille fine dans le canal sacré et une petite quantité d’anesthésique est déposée dans l’espace épidural, pouvant conduire à une anesthésie rachidienne segmentaire.

L’aiguille doit être introduite jusqu’à la perte de résistance, la profondeur ne devant pas dépasser 2–3 cm pour éviter une lésion du sac dural. L’aiguille peut être orientée et tournée si l’absence de liquide méningé est confirmée. La position doit être ajustée jusqu’à confirmation d’une localisation extra-vasculaire. L’anesthésie épidurale procure un effet rapide grâce au bloc des segments rachidiens atteints et réduit l’inflammation locale.

Après une réalisation correcte, le patient ressent une sensation de lourdeur lombaire qui peut remonter progressivement.

Bloc des muscles pectoraux

Le bloc des muscles pectoraux : on repère les zones projetées du petit pectoral et on trace les lignes de jonction des faisceaux. L’injection se réalise entre la portion externe et moyenne selon la bissectrice et l’aiguille est avancée jusqu’au petit pectoral.

Pour le grand pectoral, la palpation guide l’injection dans les points les plus douloureux.

Bloc du muscle subclavier

Le bloc du muscle subclavier se pratique le long du bord inférieur de la clavicule. L’injection est effectuée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact du bord claviculaire, puis l’aiguille est orientée vers le haut à 45 degrés.

Bloc périvasculaire de l’artère vertébrale

Le bloc périvasculaire de l’artère vertébrale est effectué par ponction cutanée et des fascias cervicaux jusqu’à buter sur les processus transverses, puis l’aiguille glisse le long du bord du processus. Il est crucial de vérifier que la pointe de l’aiguille n’est pas intravasculaire.

Lorsque l’injection est correctement réalisée, la douleur occipitale s’atténue, les acouphènes diminuent et la vision peut s’améliorer.

Avantages de cette approche

• Effet analgésique rapide grâce à l’action directe sur les conducteurs et terminaisons nerveuses ;
• faible taux d’effets indésirables lorsqu’elle est bien conduite ;
• possibilité de réitération des injections selon le protocole ;
• action anti-inflammatoire et anti-œdémateuse locale.

Selon les médicaments utilisés, les blocs peuvent être :

• anesthésiques — procaïne (novocaïne), lidocaïne ;
• anti-inflammatoires — produits corticoïdes ;
• mixtes — présentant une durée d’action prolongée.

Les blocs sont recommandés chez les patients présentant : 1. des synovites réactives associées à l’arthrose des surfaces articulaires ; 2. des arthrites non infectieuses — réactionnelle, psoriasique, rhumatoïde, microcristalline aiguë, la maladie de Bechterew ou de Reiter ; 3. des arthrites séronégatives post-traumatiques et postopératoires ; 4. des périarthrites, bursites, ténosynovites, ganglions.

Le type de bloc le plus fréquemment utilisé reste la blocade à la procaïne, réalisée par injection directement dans les tissus musculaires. Le bloc à la procaïne est une thérapie traditionnelle. Sur le site pathologique, après injection, l’innervation périphérique cesse temporairement de fonctionner et l’analgésie s’installe.

Pour potentialiser l’effet, on peut associer à l’agent principal de la lidocaïne, de la trimécaïne, de la dikaïne, des solutions de substituts sanguins à base de macromolécules, de l’éthanol ; dans des cas atypiques il est possible d’ajouter des antibiotiques et/ou des vitamines.

Types de thérapies à la procaïne

Bloc paravertébral

Le bloc paravertébral à la procaïne consiste en l’infiltration de la zone rachidienne avec une solution de procaïne. Il est utilisé pour le traitement des névralgies, des syndromes canalaires, des neuropathies et des radiculites, en particulier pour les douleurs cervicales.

Bloc profond

Le bloc profond à la procaïne consiste en une injection intramusculaire de procaïne ou d’un autre anesthésique. Ce type de bloc est caractéristique du traitement du syndrome du muscle piriforme.

Bloc des nerfs périphériques

Le bloc des nerfs périphériques à la procaïne consiste à injecter l’anesthésique autour du nerf ou dans les tissus mous le long de son trajet. Il est recommandé pour des névralgies touchant 1 à 3 branches du nerf trijumeau, le syndrome du ganglion ciliaire, etc.

Bloc épidural

Le bloc épidural à la procaïne est réalisé par injection dans l’espace épidural. Il est recommandé en cas de lombalgie pour améliorer la vascularisation locale.

Bloc sous-dural

Le bloc sous-dural à la procaïne ne se pratique qu’en milieu spécialisé neurochirurgical ou neurologique. L’injection est faite dans l’espace sous-dural et s’adresse à des indications spécifiques comme certaines neuropathies plantaires ou radiculopathies précises.

Les blocs à la procaïne sont employés pour corriger des troubles du tonus musculaire, des processus inflammatoires, le choc douloureux après traumatismes, fractures, coliques rénales et maladies vasculaires. Ils réduisent les spasmes musculaires et peuvent corriger une hypo-activité en restaurant partiellement le tonus. La procaïne aide également à dépister une obstruction intestinale chez les patients présentant des affections gastro-intestinales.

Contre-indications des blocs à la procaïne

Comme toute modalité thérapeutique, les blocs à la procaïne comportent des contre-indications que le neurologue doit prendre en compte lors de la prescription. Parmi celles-ci figurent :

• toute grossesse et l’allaitement ;
• insuffisance rénale aiguë ;
• instabilité de la pression artérielle ;
• tuberculose active ;
• processus inflammatoires cutanés dans la zone d’injection ;
• réactions allergiques aux anesthésiques ;
• âge inférieur à 18 ans ;
• traumatismes rachidiens avant l’apparition d’un syndrome douloureux aigu ;
• intoxication, fièvre, infections systémiques ;
• diabète sucré ;
• ostéoporose décompensée ;
• douleur de caractère atypique pour un syndrome radiculaire ;
• absence de corrélation entre la survenue de la douleur et les changements de position corporelle ;
• lien entre la douleur et des événements physiologiques tels que l’alimentation, la défécation ou l’activité sexuelle.

L’automédication ou l’ignorance des contre-indications est extrêmement dangereuse : la réalisation d’un bloc nerveux ne peut être accomplie que par un anesthésiste ou un praticien ayant une connaissance précise de l’anatomie et de la technique d’injection, faute de quoi le risque de complications graves augmente.

Si vous devez subir des procédures de bloc, privilégiez des établissements reconnus et des praticiens qualifiés.

Questions fréquemment posées (FAQ)